Preventie van overgewicht: van jong tot oud
Effectieve interventie volgens Franse EPODE-methode
Een geïntegreerde lokale aanpak van interventies gericht op gezonde leefstijl zou in alle Nederlandse gemeenten moeten worden geïmplementeerd, zegt professor Jaap Seidell (VU Amsterdam). Bestuurlijk draagvlak, publiek private samenwerking, sociale marketing, wetenschappelijke evaluatie en integratie van zorg en preventie zijn belangrijke voorwaarden voor succesvolle interventie.'Preventieprogramma's gericht op het terugdringen van overgewicht kunnen alleen effectief zijn als ze worden opgezet en uitgevoerd in samenwerking met belangrijke 'stakeholders'. Ook moet er een goede samenhang zijn in interventies, gericht op de juiste doelgroep en in de juiste setting.' Zo vat professor Seidell, hoogleraar voeding en gezondheid aan de Vrije Universiteit Amsterdam, bondig samen. Seidell maakt zich al jaren sterk voor het beteugelen van overgewicht; hij is actief in diverse adviesraden, commissies en samenwerkingsverbanden, zowel op nationaal als Europees niveau. Zijn bevlogenheid blijkt ook uit talrijke optredens in de media.
Een veelgemaakte fout is volgens Seidell dat acties worden gericht op de verkeerde mensen die al heel gemotiveerd zijn, maar weinig invloed hebben, terwijl de interesse van beslissers tot voor kort op een laag pitje stond. 'Beleidsmakers gaan zich meer realiseren dat overgewicht en obesitas een enorme ziektelast met zich meebrengen, met belangrijke consequenties voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Dit jaar ging veel aandacht uit naar de Mexicaanse griep, maar jaarlijks overlijden veel meer mensen aan de complicaties van overgewicht. Maar gelukkig groeit het draagvlak in de samenleving. We zien nu ook een begin van interesse bij het ministerie van Financiën.'
Combinatie top-down en bottom-up interventies
'Tot voor kort was de preventie van overgewicht nog een sterk versnipperd veld', erkent Seidell, 'allerlei goedbedoelde acties zaten elkaar eerder in de weg.' Hij pleit dan ook voor een geïntegreerde aanpak van activiteiten gericht op het bevorderen van gezonde voeding en het stimuleren van lichamelijke activiteit. Hij vertelt enthousiast over een aantal recente initiatieven in Nederland (zie kader).
'We moeten leren van preventieprogramma's van andere chronische ziekten (1). Bijvoorbeeld uit preventieprogramma's van hart- en vaatziekten weten we dat alleen een top-down benadering niet werkt. Toch is daar in het verleden vaak voor gekozen.' Volgens Seidell is een combinatie nodig van top-down – landelijke beleidsmaatregelen of campagnes – en bottom-up interventies, in samenwerking met lokale partners. 'Belangrijk leerpunt is dat samenwerking nodig is met allerlei partijen die daar op het eerste gezicht niet op gericht zijn, maar er toch belang bij hebben zoals de voedingsmiddelenindustrie en retailorganisaties. Bijvoorbeeld in plaats van stunten met ongezonde producten zouden supermarkten voordeelacties moeten opzetten voor producten die een gezondheidslogo dragen. Preventie van overgewicht loopt over de grenzen van verschillende beleidsterreinen heen. Het heeft te maken met onderwijs, transport, veiligheid, inrichting van wijken, voedselaanbod, sport en gezondheidszorg. Het bij elkaar brengen van de belangen van al die verschillende partijen gebeurt in Nederland al in het kader van het Convenant Gezond Gewicht. De noodzaak tot samenwerking wordt ook ingegeven door het feit dat overgewicht wordt veroorzaakt door een heel scala aan factoren. Overgewicht is een heel complexe problematiek. Interventies waarbij één van de bollen in de klassieke epidemiologische triade (zie figuur 1) is vergeten, zijn gedoemd te mislukken.'
Evenals voor andere chronische ziekten zijn verschillende niveaus van obesitaspreventie noodzakelijk. Dat wil zeggen zowel universele preventie (gericht op de hele bevolking) als selectieve preventie (gericht op hoog-risicogroepen), geïndiceerde preventie (voor personen met verhoogd risico) en zorggerelateerde preventie (voor obesitaspatiënten met comorbiditeit). 'Preventie van overgewicht vergt levenslang onderhoud; daar is helaas nog te weinig aandacht voor', constateert Seidell. 'Veel initiatieven zijn gericht op de jeugd vanuit de theoretische gedachte dat gedragsverandering in de jeugd relatief eenvoudig is te bewerkstellingen. Maar ook voor ouderen is een gezonde leefstijl belangrijk. Deze doelgroep neemt in omvang toe (letterlijk en figuurlijk), zoals blijkt uit onder meer de 'Longitudinal Aging Study Amsterdam'. Ouderen met overgewicht hebben meer problemen met mobiliteit, ze hebben vaker last van incontinentie en diabetes, en ze zijn afhankelijker van anderen en worden eerder opgenomen in een verpleeghuis. Het is nooit te laat om met preventie van overgewicht te beginnen. En de kosteneffectiviteit ligt bij ouderen hoger dan bij kinderen; er is eerder zichtbaar resultaat (2)'.Geïntegreerde lokale aanpak
De lokale aanpak van overgewicht en obesitas vereist een integrale aanpak gericht op gezinnen, wijken en buurten. Integraal betekent dat op gemeentelijk niveau een project wordt opgezet waarin alle bovengenoemde beleidsterreinen aan bod komen. De uit Frankrijk afkomstige EPODE methode (Ensemble, Prévenons l'Obesité des Enfants) is een langjarige, brede aanpak gericht op families, waarbij kinderen een gezonde leefstijl wordt aangeleerd en ook volwassenen worden bereikt; zie kader. Longitudinaal onderzoek laat significante verschillen zien in de prevalentie van overgewicht in de steden Fleurbaix en Laventie waar EPODE al sinds 1992 loopt, in vergelijking met controlesteden waar geen interventie werd toegepast (8,8% versus 17,8% voor jongens en meisjes samen, gemeten na 12 jaar interventie). Na 8 jaar interventie begon de prevalentie van overgewicht te dalen. In die periode had men een goede mix gevonden van allerlei activiteiten gericht op families, via school, medische beroepsgroepen, media en via aanpassingen in de ruimtelijke ordening (bijv. aanleg van fietspaden). De EPODE-aanpak blijkt vooral bij kinderen in de lagere sociaaleconomische klassen tot minder overgewicht te leiden (3). Een community-aanpak in Australië naar de EPODE methodiek bleek eveneens succesvol, in termen van minder gewichtstoename bij kinderen (4).
'De EPODE-aanpak verspreidt zich als een olievlek over Europa', legt Seidell uit. 'Deze internationale context geeft een enorme slinger aan de obesitaspreventie, ook in Nederland. Via het ZON MW programma wordt budget beschikbaar gesteld om een aan Nederlandse omstandigheden aangepaste aanpak uit te rollen. Onze ambitie is dat 100-200 gemeenten binnen 5 jaar EPODE gaan implementeren. Bijvoorbeeld in Zwolle is het gelukt om muren te slechten tussen verschillende beleidsterreinen en belangen; GGD, Kruiswerk, schoolbesturen en lokale partijen werken met elkaar samen.' Seidell verwacht in Zwolse wijken eerst veranderingen in de omgeving te kunnen meten, gevolgd door veranderingen in gedrag en uiteindelijk – na een aantal jaren – in lichaamsgewicht. Hij beklemtoont het belang van goed evaluatieonderzoek. Er zijn vijf Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheidszorg (zie kader) opgericht in regio's met een gevarieerde bevolkingssamenstelling, waaronder veel inwoners met een lage sociaaleconomische status en met een niet-Nederlandse herkomst. Binnen deze samenwerkingstructuur wordt kennis en ervaring uitgewisseld. Tevens wordt intensief samengewerkt met landelijke kennisinstituten.
Volgens Seidell moet de overheid het Gezondheidszorgsysteem anders gaan organiseren. 'Er moet meer aandacht en geld naar preventieve interventies, gebaseerd op gezonde leefstijl, en er moet verbinding komen tussen de systemen voor zorg en preventie. Preventieve activiteiten moeten ook worden vergoed uit verzekeringsgelden.' Hij verwijst naar de Zorgstandaard obesitas die nu wordt ontwikkeld door het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). Deze Zorgstandaard moet leiden tot goed afgestemde ketenzorg voor mensen met overgewicht of obesitas, variërend van preventie, vroege opsporing en zelfmanagement tot behandeling en begeleiding.
Gezond verstand benadering
Ook al zijn er nu positieve resultaten op lichaamsgewicht gerapporteerd (3-6), wijzen critici er wel op dat er nog weinig betrouwbare onderzoeksgegevens zijn wat betreft de effectiviteit van verschillende methoden ter preventie van overgewicht. Vaak zijn interventies niet geëvalueerd of de studies worden gekenmerkt door methodologische tekortkomingen. Ook zijn de gegevens van diverse studies onderling moeilijk te vergelijken vanwege de grote variatie in typen van interventies, onderzoeksetting, etc. Longitudinale studies met herhaalde metingen zijn het meest informatief, maar deze studies zijn relatief zeldzaam. Ook wijzen critici op mogelijk negatieve bijwerkingen. Interventies zouden eetstoornissen en stigmatisering van (veel te) dikke kinderen en volwassenen kunnen uitlokken. Seidell: 'De risico's van negatieve bijwerkingen worden sterk overdreven. Een enkele studie heeft een verhoogde prevalentie van ondergewicht laten zien (5). Natuurlijk moeten we hier alert op zijn, zowel in de beleidsvoorbereiding als bij evaluatiestudies; vroegtijdige herkenning is van groot belang. Maar de gezondheidsproblemen van overgewicht zijn dermate urgent, dat we niet kunnen wachten op meer researchdata; dat is een kwestie van gezond verstand benadering.' Hij waarschuwt wel dat geen onrealistische verwachtingen gekoesterd mogen worden. 'Overgewichtpreventie is een zaak van lange adem.'
Marianne Stasse-Wolthuis
Principes van EPODE
- Een invloedrijke persoon – in Frankrijk gaat het om de burgemeester, in Nederland ligt dit op het niveau van de wethouder – stimuleert samenwerking op lokaal niveau, waarbij de verschillende partijen zich kunnen profileren. De gemeente verbindt zich aan een langjarige integrale aanpak. Er wordt een 'local hero' aangesteld die verantwoordelijk is voor de aansturing en uitvoering;
- Publiekprivate samenwerking met lokale partners. Aandacht voor sociale marketing, dat wil zeggen een voortdurende stroom van eenduidige, op elkaar afgestemde voorlichtingsactiviteiten van alle 'stakeholders';
- Wetenschappelijke evaluatie en zonodig bijstellen van interventies. Demonstratieprojecten zijn van belang voor politieke besluitvorming en 'commitment';
- Integratie van zorg en preventie.
Literatuur
- Van der Wilk et al. Leren van de buren: Beleid publieke gezondheid internationaal bezien… Bilthoven: RIVM, 2007; www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270051010.pdf
- Seidell JC et al. Cost-effective measures to prevent obesity: epidemiological basis and appropriate target groups.Proc Nutr Soc 2005;64(1):1-5.
- Romon M et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr. 2009;12(10):1735-42.
- Sanigorski AM et al. Reducing unhealthy weight gain in children through community capacity-building: results of a quasi-experimental intervention program, Be Active Eat Well. Int J Obes 2008;32(7):1060-7.
- Doak CM et al. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes.Obes Rev 2006;7(1):111-36.
- Katz DL. School-based interventions for health promotion and weight control: not just waiting on the world to change. Annu Rev Public Health 2009;30:253-72.
< Terug naar de lijst met artikelen uit deze uitgave