De huisarts als regisseur; willen we dat?
Prof. dr. Jaap van Binsbergen: 'Nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk'
Veel ziektes waarmee patiënten in de spreekkamer van de huisarts komen, hangen samen met overgewicht en obesitas. Het is daarmee een groot probleem in de gezondheidszorg. Huisarts Jaap van Binsbergen beschrijft het punt vanaf waar een huisarts iets aan dit probleem kan en moet doen. In hoeverre de huisarts een regiefunctie moet vervullen, is de vraag.Tijdens het NZO-symposium 'Voeding en overgewicht: theorie en praktijk. De rol van zuivel' sprak prof. dr. Jaap van Binsbergen over nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk. Vanuit zijn ervaring in zijn huisartspraktijk in Brielle, en als vertegenwoordiger van deze beroepsgroep in diverse overlegorganen en commissies, ziet hij overgewicht en obesitas als de grootste volksgezondheidsbedreiging in geïndustrialiseerde samenleving. Een probleem dat huisartsen dagelijks tegenkomen in hun praktijk, omdat een ongezond lichaamsgewicht in veel gevallen gekoppeld is aan morbiditeit, zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, slaapapnoe, vormen van kanker en ziekten van het bewegingapparaat. 'Het is wel eens lastig dat zo veel klachten te maken hebben met overgewicht en obesitas. Maar aan de andere kant is het ook wel handig, want áls er klachten zijn, kun je het ook vaak daar aan koppelen', aldus Van Binsbergen. 'Maar,' voegt hij eraan toe, 'het is een probleem waar dokters in het algemeen en huisartsen in het bijzonder maar nauwelijks invloed op kunnen uitoefenen.'
Cijfers geven reden tot zorg
De risicogroepen voor overgewicht en obesitas zijn mensen met een lage sociaal economische status, niet-westerse allochtonen, chronisch zieken en mensen met een beperking, mensen die stoppen met roken, zwangeren, vrouwen in de menopauze en gepensioneerden.
Van de Nederlandse mannen heeft op dit moment 41% overgewicht en is 10% obees; bij de vrouwen heeft 28% overgewicht en is 13% obees. Bij jongens (4 tot 12 jaar) is dit 13,6% respectievelijk 2,6% obees en bij meisjes 16,8% en 3,3%. Ook zorgelijk is dat het op deze jonge leeftijd vaak al gepaard gaat met comorbiditeit. Onderzoek van Peeters et al (Ann Intern Med 2003;138:24-32) toont aan dat mannen en vrouwen van 40 jaar met een BMI groter dan 30 zo'n 6 tot 7 jaar korter leven. Bij een BMI tussen de 25 en 30 is dit 3 jaar korter. In combinatie met roken loopt dit op tot 13 tot 14 jaar. Van Binsbergen: 'Daarmee is obesitas een net zo groot gezondheidsrisico als roken.' Hij vervolgt: 'Bovendien zal, wanneer de ontwikkelingen op het gebied van overgewicht en obesitas zo doorgaan, de prevalentie van diabetes type 2 in 2024 met 40% zijn toegenomen. Dat is maar liefst 9% van de bevolking!'
Zorgstandaard obesitas in de maak
'Overgewicht en obesitas, dat is een complex probleem. Er zijn veel meningen en veel verhalen, iedereen bemoeit zich ermee,' aldus Van Binsbergen. Het is volgens hem daarom noodzakelijk om reële doelstellingen te formuleren. 'Want het is inmiddels wel duidelijk dat voedingsadviezen alleen niet voldoende soelaas bieden. Het moet een gecombineerde aanpak zijn van het totale voedingspatroon in combinatie met beweegadviezen. Dat moet gebeuren op een breed sociaal en maatschappelijk vlak. Dat houdt in van fietspaden tot gymnastiekles, van voedingsmiddelenindustrie tot zorgverzekeraars en van werkgevers tot kinderbescherming. En ook een breed medisch vlak: van chirurg tot dermatoloog, van psychiater tot cardioloog, van anesthesist tot geriater en van neuroloog tot huisarts.'
Er wordt in Nederland hard gewerkt aan een integrale aanpak, bijvoorbeeld in het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). Hierin werken alle 'health professionals' die van doen hebben met het probleem van overgewicht en obesitas. De bedoeling is om gezamenlijk de CBO-richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij Volwassenen en Kinderen' te implementeren in een Zorgstandaard Obesitas. 'In deze multidisciplinaire Zorgstandaarden wordt vastgesteld welke competenties op welk moment nodig zijn. De vraag is wel wat de politiek daar uiteindelijk mee gaat doen; of er voldoende geld vrijgemaakt zal worden om die kwaliteit van zorg te bieden die wij met z'n allen in de standaarden vast stellen.' Naast de op handen
zijnde NHG-Standaard Obesitas onderzoekt het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de mogelijkheden voor de ontwikkeling van een LESA Obesitas en een LTA Obesitas; respectievelijk een (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) en een Landelijke Transmurale Afspraak (met medisch specialisten) om het probleem op deze niveaus aan te pakken.
De huisarts als regisseur
Obesitas is door de WHO beschreven als een chronische ziekte die levenslange begeleiding behoeft. 'En als het gaat om ziekte, dan moet de dokter er iets mee', aldus Van Binsbergen. Van de huisarts wordt een regiefunctie verwacht. Maar kan, wil en moet hij dat wel? Van Binsbergen geeft duidelijk het punt aan vanaf waar de huisarts in actie moet komen (zie figuur 1). 'In de CBO-richtlijn staat dat overgewicht en obesitas met een verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico moet worden behandeld met een gecombineerde leefstijlinterventie, vooral gericht op het bestendigen van het gewichtsverlies. Vanaf dat punt begint de interventie door de huisarts. 'Onder die lijn is het de taak van leefstijladviseurs.'
Een BMI van meer dan 30 kg/m2 en een buikomvang van meer dan 102 cm bij mannen en meer dan 88 cm bij vrouwen is obesitas met een hoog risico. 'De interventie houdt in: in de huisartspraktijk wordt door de huisarts, doktersassistente of praktijkondersteuner de interventie-indicatie bij obesitas gesteld. Zij geven de patiënt de eerste informatie en verwijzen door naar een diëtist, fysiotherapeut en/of eerstelijns psycholoog. De eerste adviseert een voeding volgens de Richtlijnen goede voeding. (Zij vertelt onder andere dat een reductie van 600 kcal in de voeding per dag resulteert in een daling van het lichaamsgewicht van 300 tot 500 gram per week.) Daarnaast geeft de fysiotherapeut beweegadviezen. De psycholoog kan cognitieve gedragstherapie geven aan de patiënt en zijn omgeving.'Op een vraag uit de zaal of Van Binsbergen overgewicht (zonder hoge gezondheidrisico's) dus niet als taak van de huisarts ziet, antwoordt hij: 'Ik vind niet dat huisartsen alle mensen met overgewicht ongevraagd van advies moeten voorzien. Tenzij patiënten er zelf mee komen. Want als bij mensen die een gezondheidsrisico lopen motivatie al een probleem is, dan is het probleem aankaarten bij een ongemotiveerde groep een mission impossible.'
Afvallen is tegennatuurlijk
Gewicht verliezen is moeilijk. Van Binsbergen: 'Afvallen is in feite een onnatuurlijke bezigheid. Van nature wil het lichaam het verlies van vet tegengaan en probeert daarom alle afvalpogingen actief te frustreren.' Motivatie is het sleutelwoord. 'Om mensen te motiveren is het belangrijk om hun vertrouwen te winnen', aldus Van Binsbergen. 'Mensen zijn blij met een dokter die hen begrijpt. Eentje die snapt dat het vervelend is dat je dik bent, en die weet dat je vaak al vele pogingen tot afvallen hebt ondernomen. Pas als je die sfeer van vertrouwen hebt gecreëerd, kun je ter sprake brengen dat er natuurlijk wél een periode geweest dat er enige disbalans in de energie-inname was…'
Hij vervolgt: 'Ook moet bij behandeling van deze risicogroep in kaart worden gebracht waar de patiënt zit met het probleem, bijvoorbeeld of er onderliggende oorzaken zijn, of er sprake is van comorbiditeit, hoe de omgevings- en sociale factoren rondom de patiënt zijn, of er psychische problemen zijn en dergelijke. Het is onder andere om die reden belangrijk dat het (over)gewicht bij diverse ziektebeelden een plek krijgt in het Elektronisch Patiënten Dossier.'
Een andere manier om patiënten te motiveren is om resultaten te laten zien. 'Met het meten van de buikomvang kan je duidelijk laten zien wat er al is bereikt. Het lichaamsgewicht alleen is hiervoor minder geschikt. Een niet afgenomen BMI na bij aanpassing van het voedings- en beweegpatroon, zegt niet dat er geen effect is bereikt; door training kan de spiermassa zijn toegenomen. Met de buikomvang meet je wel onmiddellijk resultaat. Dat kan de patiënt enorm stimuleren om door te gaan.'
Het goede nieuws en praktische tips
- Een gezond gewicht betekent:
a) een BMI voor volwassenen tussen de 18,5 en 25;
b) een middelomtrek van kleiner dan 94 cm voor mannen en minder dan 80 cm voor vrouwen. - Mensen moeten bewegen: op tenminste vijf dagen, maar liever alle dagen van de week een half uur matig inspannende activiteit per dag, zoals fietsen, stevig lopen, tuinieren. Als de BMI boven de 25 komt moet dit worden verhoogd naar een uur per dag.
- De Richtlijnen goede voeding zijn het uitgangspunt van alle dieetadviezen. Het gaat niet alleen om minder eten, maar vooral ook om gezond eten.
- Van Binsbergen: 'Want realiseer je dat obese patiënten vaak niet gezond eten, waardoor ze zelfs ondervoed kunnen zijn!'
- 'De richtlijnen zijn heel simpel, en dus aan iedereen goed uit te leggen. Het probleem is alleen: mensen doen het niet! Minder dan 2% van de bevolking eet volgens de Richtlijnen goede voeding. Dat is echt zorgelijk. Toch zullen we het met deze richtlijnen moeten doen. In combinatie met bewegen.'
Het goede nieuws is dat 10 tot 15% gewichtsreductie al een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert, vooral wat betreft het cardiovasculair risicomanagement en diabetes mellitus type 2. 'Deze vuistregel heeft een centrale plaats in de interventie bij patiënten met obesitas. Mensen hoeven dus helemaal niet zo veel af te vallen. En als afvallen niet lukt, dan ga je voor handhaving van een gezonde leefstijl.' Aanvullend: 'Een geringe positieve energiebalans van 100 kilocalorieën per dag leidt al tot gewichtsstijging van 3 tot 5 kg per jaar. Dat is een belangrijk gegeven. Met een relatief kleine beperking van de inname met 100 kilocalorieën per dag kan deze toename dus al voorkomen worden. Dergelijke cijfers zijn ook weer goed om mensen te motiveren.'
'Geen tijd' is onzin
Concluderend stelt Van Binsbergen in antwoord op de stelling 'De huisarts heeft een regierol bij de behandeling van patiënten met obesitas en comorbiditeit', dat de huisarts wel een regierol heeft in de zin van een ondersteunende factor en overzicht houden, maar andere disciplines het echte adviserende werk moeten doen.
De opmerking van veel huisartsen dat ze geen tijd hebben om hier aandacht aan te besteden, doet Van Binsbergen af als onzin. Hij geeft aan het slot van zijn voordracht een rekenvoorbeeld van een gezin met twee kinderen. 'Als alle gezinsleden viermaal per jaar bij de huisarts komen, elk met tien minuten per consult, is dat per gezin 160 minuten per jaar. Als zij tien jaar in de praktijk zitten, betekent dit in die periode voor het hele gezin totaal 26,7 uur. Dat moet voldoende zijn. Zeker als de patiënt indien nodig nog eens kan worden terugbesteld of als de praktijkondersteuner in voorkomende gevallen extra tijd aan het gezin besteedt. Daar mag het probleem nooit op vast zitten.'
Wendy van Koningsbruggen
< Terug naar de lijst met artikelen uit deze uitgave