Darmkanker is één van de meest voorkomende kankersoorten in de wereld. Uit de grootschalige Global Burden of Disease-studie blijkt dat sterfte door darmkanker de afgelopen 30 jaar sterk is toegenomen. De studie laat een (causaal) verband zien tussen de ziektelast van darmkanker en vier belangrijke risicofactoren: roken, alcoholgebruik, een voeding met weinig melk en een voeding laag in calcium.
Tekst Rob van Berkel
Darmkanker is een veel voorkomende kanker die wereldwijd ook veel leed veroorzaakt. In 2019 was darmkanker de derde doodsoorzaak door kanker, en van alle soorten kanker heeft darmkanker de één na hoogste ziektelast (zie kader DALY’s).(1) In ons land werden in 2021 bijna 13.000 nieuwe patiënten met darmkanker gediagnosticeerd.(2) Het ‘goede nieuws’ is dat 70 tot 75% van de darmkankergevallen samenhangt met risicofactoren die te beïnvloeden zijn via eet- en leefgewoontes.
De GBD-studie
In dit artikel worden de resultaten getoond van de grootschalige Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors (GBD) Study. De studie brengt de sterfte en de ziektelast van darmkanker van 1990 tot 2019 in kaart. Daarnaast geeft het een overzicht van de risicofactoren die bijdragen aan de ziektelast van darmkanker.(3) De GBD-studie, geleid door het ‘Institute for Health Metrics and Evaluation’ (IHME), is wereldwijd de meest uitgebreide, epidemiologische studie naar sterfte en ziekte(last). De studie is gestart in 1990 en bevat gegevens uit 21 regio’s en 204 landen/gebieden, van 369 ziekten en gezondheidsproblemen, 286 doodsoorzaken en 87 risicofactoren. Omdat gegevens binnen en tussen landen met elkaar kunnen worden vergeleken, is de studie een belangrijk hulpmiddel voor ziekenhuisartsen, onderzoekers en beleidsmakers bij de preventie en behandeling van darmkanker.
Wereldwijde incidentie
De laatste 30 jaar is de cumulatieve incidentie (zie kader) van darmkanker wereldwijd sterk toegenomen van 842.098 in 1990 tot 2,17 miljoen in 2019. Het aantal sterfgevallen verdubbelde bijna van 518.126 naar 1,09 miljoen. Ook de ziektelast steeg van 12,4 naar 24,3 miljoen DALY’s. Maar liefst 95,6% van de ziektelast is te wijten aan verloren levensjaren en 4,4% aan jaren geleefd met gezondheidsproblemen. Het incidentiecijfer (zie kader) van darmkanker nam van 1990 tot 2019 toe van 22,2 naar 26,7 per 100.000 persoonsjaren. Het sterftecijfer door darmkanker daalde van 14,3 naar 13,7, evenals het incidentiecijfer van de ziektelast: van 308,5 naar 295,5 DALY’s per 100.000 persoonsjaren.
Verschil cumulatieve incidentie en incidentiecijfer
De incidentie is het aantal nieuwe zieken in een populatie over een bepaalde periode. Deze kan worden uitgedrukt in cumulatieve incidentie (aantallen per periode, meestal per jaar) en in het incidentiecijfer (aantallen per X-aantal persoonsjaren). Voor het incidentiecijfer gebruik je persoonsjaren: het aantal personen dat is gevolgd maal de duur daarvan. Als 5.000 personen 20 jaar lang zijn gevolgd, zijn dat 100.000 persoonsjaren. En als daarvan 40 personen darmkanker kregen, is het incidentiecijfer 40 per 100.000 persoonsjaren.
Verschillen per regio
De regionale verschillen bij darmkanker zijn groot. Oost-Azië werd in de afgelopen dertig jaar het zwaarst getroffen. In 2019 werden daar 637.096 nieuwe gevallen van darmkanker geteld en 275.604 sterfgevallen en was de ziektelast 6,7 miljoen DALY’s. Australazië had het hoogste incidentiecijfer darmkanker (48,3) en centraal-Europa het hoogste sterftecijfer (23,6). Het laagste incidentiecijfer behoort toe sub-Sahara Afrika (7,7). Zuid-Azië had het laagste sterftecijfer (7,3). Ook de ziektelast varieerde sterk. De hoogste ziektelast is in centraal-Europa (512,6 DALY’s), de laagste in Zuid-Azië (165,1 DALY’s). Alle genoemde incidentie-, sterftecijfers en DALY’s zijn per 100.000 persoonsjaren.
Tabel 1: Overzicht van de incidentie van darmkanker, sterfte eraan en de ziektelast die ermee geassocieerd is, wereldwijd en in zes regio’s en acht landen in 2019. Groen = laagste, rood = hoogste waarde van alle 204 landen en 21 regio’s.
* Gestandaardiseerd voor verschillen in leeftijdsopbouw.
Hoogste en laagste cijfers
De incidentie-, sterftecijfers en DALY’s zijn per 100.000 persoonsjaren.
- Hoogste aantal nieuwe gevallen: China (607.900), Amerika (227.242) en Japan (160.211)
- Hoogste sterfte: China (261.777), India (79.098) en Amerika (84.026)
Incidentiecijfer:
- Laagste: Somalië (5,0), Niger (5,6) en Bangladesh (5,6)
- Hoogste: Taiwan (62,0), Monaco (60,7) en Andorra (56,6)
- Nederland: 55,4 (een toename van 26,1 vergeleken met 1990)
Sterftecijfer:
- Laagste: Bangladesh (4,9), Somalië (5,0) en Nepal (5,4)
- Hoogste: Groenland (31,4), Brunei (30,3) en Hongarije (28,6)
- Nederland: 21,8 (een afname van 5,6 vergeleken met 1990)
Ziektelast (in DALY’s):
- Laagste: Bangladesh (107,4 DALY’s)
- Hoogste: Groenland (680,3 DALY’s)
- Nederland: 435 DALY’s (een afname van 9,1 vergeleken met 1990)
Darmkanker naar leeftijd
In de leeftijdscategorie 60 tot 74 jaar is de incidentie van darmkanker het hoogst. En in vrijwel alle leeftijdscategorieën is de incidentie hoger bij mannen. Het incidentiecijfer stijgt met de leeftijd, met name vanaf 50 jaar. Daarnaast is bij de GBD-studie ook gekeken naar de SocioDemografische Index (SDI) van landen. Deze SDI is samengesteld uit drie componenten:
1) het gemiddelde inkomen per capita
2) het gemiddelde opleidingsniveau van inwoners van vijftien jaar en ouder
3) het vruchtbaarheidscijfer van inwoners jonger dan 25 jaar.
De landen zijn op basis van de SDI in vijf groepen verdeeld, van laag (<0,45) tot hoog ((≥0,80). Daaruit blijkt dat in landen met een hoge SDI (≥0,80) met name in de leeftijdscategorie 20-49 jaar een stijging is te zien van het incidentiecijfer. De onderzoekers wijzen erop dat dit een vroeg waarschuwingssignaal is en in de gaten gehouden moet worden. In die landen daalde wel het incidentiecijfer in de leeftijdscategorie 50-80 jaar.
Risicofactoren naar regio
De bijdrage van de risicofactoren aan de ziektelast door darmkanker is bij de GBD-studie voor alle 21 regio’s onderzocht. Wereldwijd leveren een voeding met weinig melk (15,6%), een voeding laag in calcium (12,9%) en roken (13,3%) en alcoholgebruik (9,9%) de belangrijkste bijdragen aan de ziektelast. In sub-Sahara Afrika en Azië (Azië-Pacific met hoog inkomen uitgezonderd) vormden een voeding met weinig melk en weinig calcium de belangrijkste risicofactoren. In regio’s met een hoog inkomen waren roken en alcoholgebruik de belangrijkste risicofactoren. Een hoge BMI droeg wereldwijd voor ‘slechts’ 8,3% bij aan de ziektelast, maar in regio’s met een hoog inkomen leverde een hoge BMI de hoogste bijdrage. Figuur 1.
Figuur 1: Procentuele bijdrage van de tien risicofactoren aan de ziektelast (DALY’s) van darmkanker in 2019 per regio
Causaal of niet?
De risicofactoren die zijn gevonden zijn vastgesteld op basis van observationele studies. Observationele studies kunnen associaties laten zien, maar tonen geen causaal verband aan (‘correlation does not prove causation’). Verstorende factoren (confounders) en omgekeerde causaliteit kunnen verantwoordelijk zijn voor gevonden associaties. Gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudies zijn wel in staat om causale verbanden te laten zien, maar deze zijn praktisch, financieel of ethisch vaak niet uitvoerbaar. Je kunt duizenden deelnemers niet vragen om tientallen jarenlang (niet) te bewegen of om verplicht wel/geen melk te drinken. Er zijn andere manieren om een causaal verband toe te wijzen, namelijk wanneer a) de associatie sterk is, b) de associatie consistent is, c) er een dosis-responsrelatie aanwezig is en d) er sprake is van biologische plausibiliteit. Ook studies waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast, kunnen een causaal verband aanwijzen.
Melk- en calciuminname
Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat een hoge consumptie van melk is geassocieerd met een verlaagd risico van ongeveer 18% op darmkanker.(6-9) Een verlaagd risico werd ook gevonden in een dosis-respons relatie.6 Iedere toename van de melkconsumptie met 200 gram per dag bleek geassocieerd te zijn met een 6% verlaagd risico op darmkanker. Het World Cancer research Fund (WCRF) concludeert op basis hiervan dat er waarschijnlijk sprake is van een causaal verband tussen de consumptie van melkproducten (inclusief zuivel, melk, kaas en calcium uit de voeding) en een verlaagd risico op darmkanker.(6) Dit wordt volgens de onderzoekers ook gevonden in een studie waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast (10): “Our findings strengthen the evidence for a protective role of milk consumption on colorectal cancer risk.”
Meta-analyses laten ook zien dat een hoge inname van calcium uit de voeding is geassocieerd met een verlaagd risico op darmkanker van 24%.(9, 11) Die associatie werd ook gevonden in dosis-respons relaties.(6, 12) Iedere toename van de calciuminname met 200-300 mg per dag was geassocieerd met een 5 tot 6% verlaagd risico op darmkanker.6,12 Twee studies waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast toonden geen associatie tussen een hoge calciumspiegel in het bloed met een verlaagd risico op darmkanker.(13,14) Maar deze studies zijn niet geschikt om causaliteit met darmkanker aan te tonen, omdat de calciumspiegel in het bloed weinig samenhangt met de calciuminname uit voeding.
De meeste darmtumoren ontwikkelen zich vanuit een goedaardig gezwel dat ontstaat uit klierweefsel (adenoom). In een meta-analyse, met gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies, is gekeken of calciumsuppletie van 1.200 tot 2.000 mg per dag beschermt tegen de terugkeer van adenomen in de dikke darm binnen 3 tot 5 jaar.(15) Calciumsuppletie bleek dit risico met 13% te verlagen.
Roken
Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat roken is geassocieerd met een verhoogd risico op darmkanker (+14%).(22) Het risico neemt lineair toe met de intensiteit. Het roken van 20 of 40 sigaretten per dag verhoogde het risico met respectievelijk 14% en 31%. Rookte iemand 20 of 40 jaar, dan werd een verhoogd risico gevonden van respectievelijk 9% en 20%. Eén studie waarin Mendeliaanse randomisatie is toegepast, laat (net) niet zien dat roken is geassocieerd met een verhoogd risico op darmkanker23 maar een andere studie naar levenslang roken laat dat wel zien.(24)
Alcohol
Meta-analyses met observationele studies laten consistent zien dat een hoge alcoholconsumptie van meer dan 30 gram of 3 glazen per dag is geassocieerd met een 25% verhoogd risico op darmkanker.(6,26) Daarnaast is er ook een dosis-respons relatie gevonden.(6) Iedere toename van de alcoholinname met 10 gram per dag was geassocieerd met een 7% verhoogd risico. Twee studies met Mendeliaanse randomisatie lieten geen associatie zien tussen alcoholconsumptie en een verhoogd risico op darmkanker.(13,23) Maar die onderzoeksresultaten waren lastig te interpreteren omdat soms werd gevonden dat matige alcoholconsumptie juist beschermt tegen darmkanker.(25) De twee studies waren niet geschikt om een non-lineair verband aan te tonen. Causaliteit bij een hoge alcoholconsumptie kan daardoor niet worden uitgesloten.
Conclusie
De incidentie en ziektelast van darmkanker en de sterfte eraan is de laatste 30 jaar sterk toegenomen. Om incidentie, ziektelast en sterfte door darmkanker te voorkomen, is het belangrijk om een aantal (waarschijnlijk causale) risicofactoren te voorkomen. Dat zijn: een voeding met weinig melk, een voeding laag in calcium, roken en alcoholgebruik. De onderzoekers wijzen daarnaast op het grote belang van vroege screening en het tijdig behandelen van darmkanker om ziektelast en sterfte tegen te gaan.